Доктор Поликарпов | Гематолог ФМБА

Железодефицитная анемия: диагноз, который «все знают» — и половина ставит мимо Классика: На прием приходит женщина с гемоглобином 98 и жалобами, которые она давно привыкла не замечать: устает, мерзнет, лезут волосы. В направлении — «анемия, рекомендовано питание, богатое железом». ЖДА — самая частая анемия. И при этом диагноз, вокруг которого невероятное количество лишних анализов и поспешных решений. Что нужно, чтобы его поставить? Не волшебная цифра, а два содержательных условия: снижение гемоглобина и лабораторные доказательства того, что железа в организме действительно мало. Ключевой маркер запасов здесь — ферритин: он запасает железо внутри клеток, в кровь попадает малая часть, и в норме она отражает общие запасы. И сразу про цифру, вокруг которой больше всего путаницы. Единой жесткой отсечки ферритина наши рекомендации не задают — норма лабораторо-зависима, и читать ее нужно с оглядкой на конкретный анализатор. ВОЗ для ориентира использует ферритин ниже 15 мкг/л у взрослых. Запомните эту цифру — в конце поста она нам еще пригодится. Отдельно — про остальную «железную панель». Сывороточное железо, ОЖСС, трансферрин, насыщение трансферрина в обследование входят, но в основном для того, чтобы отличить ЖДА от анемии хронических заболеваний. Ставить диагноз по ним в отрыве от ферритина — ошибка: сывороточное железо и насыщение легко скачут от недавнего приема препаратов железа, мясной диеты или переливания за последние 10–14 дней. Так что панель сдаем — но не гоняемся за одной строчкой, а читаем картину целиком. И важная оговорка про сам ферритин: связь «ферритин ↔ запасы железа» ломается при воспалении. Инфекция, болезни печени, ожирение, опухоль — и цифра уходит вверх, даже когда железа нет. Поэтому ферритин без оценки воспаления (хотя бы СРБ) не читается. Диагноз поставили. Дальше — вопрос, который отделяет врача от «назначателя железа»: а почему дефицит вообще возник? Само железо почти никогда не «заканчивается» просто так. За ним стоит причина: 🔴 кровопотеря — главное у взрослых: обильные менструации, скрытые ЖКТ-кровотечения (язвы, эрозии, полипы, опухоли, НПВП-гастропатия), реже донорство; 🔴 нарушение всасывания: атрофический гастрит, целиакия, H. pylori, прием ингибиторов протонной помпы; 🔴 недостаток поступления: жесткие диеты, веган- и вегетарианство без коррекции; 🔴 редкости — рефрактерная ЖДА при мутации TMPRSS6, внутрисосудистый гемолиз. И то, что приходится повторять каждую неделю: никакая гречка, гранаты и говяжья печень не вылечат ЖДА, если причина не в питании. Еда не закроет дефицит, за которым стоит кровоточащая язва. Лечение коротко и по КР: 🔴 Первая линия — пероральное железо, всем. Fe²⁺ или Fe³⁺, доза и длительность индивидуально, курс — месяцы. Прирост гемоглобина ждем со 2–3-й недели, не раньше. 🔴 Внутривенное — не «тяжелым, чтобы быстрее», а по показаниям: тяжелая анемия, непереносимость или неэффективность перорального, предоперационная подготовка в сжатые сроки, активное воспаление кишечника с нарушенным всасыванием. 🔴 Трансфузия — не по одной цифре. Ее назначают по индивидуальным показаниям с учетом состояния и сопутствующей патологии, а классический порог 70–80 г/л относится прежде всего к острой массивной кровопотере, а не к плановой коррекции ЖДА. (Регуляторная база по трансфузиям сейчас в пересмотре — актуальную редакцию уточняйте отдельно. [вписать действующий акт]) P.S. И то, что скоро станет главным спором в теме. Наши рекомендации жесткой нижней отсечки ферритина не дают, ВОЗ ориентируется на 15 — а международные гематологи двигаются выше. ASH в проекте рекомендаций (пока стадия обсуждения) предлагает для менструирующих и беременных порог ≤30 нг/мл и прямо высказывается против 15; британский NICE уже стоит на 30. Значит, скоро придется всерьез отвечать пациентке с ферритином 22 и нормальным гемоглобином: это уже дефицит или еще нет? Пока честный ответ — «зависит от того, чьим рекомендациям верить». Разобрать отдельно? Публикация носит информационный характер и не является индивидуальной медицинской рекомендацией. При жалобах и подозрении на дефицит железа обратитесь к врачу.

Ну и возвращаемся с образовательной рубрикой #дабудетсвет! Судя по моему опыту, один из самых частых вопросов, вызывающих волнение у пациентов: «Доктор, у меня что-то выделено черным в анализе крови! Что делать?» Так что будем разбирать общий анализ крови по порядку, а потом соберем из этого чек-лист/гайд. Эритроциты и гемоглобин Эритроцит — форменный элемент крови, в норме имеющий форму двояковогнутого диска (бывают и другие формы, обусловленные разными состояниями). Основная функция эритроцита — переносить кислород к тканям и органам с помощью находящегося внутри гемоглобина. Гемоглобин — железосодержащий транспортный белок, главное свойство которого — обратимое связывание молекул кислорода. То есть, проще говоря, он забирает кислород в легких и отдает его там, где это нужно. Зачастую эти два показателя идут вместе. Классическое исключение — железодефицитная анемия: эритроциты могут оставаться в пределах нормы (или снижаться незначительно), а гемоглобин падает более заметно, потому что каждая клетка синтезирует меньше гема. При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты картина обычно обратная: из-за макроцитоза (укрупнения эритроцитов) их количество может снижаться сильнее, чем уровень гемоглобина. Эритроцитоз Повышение эритроцитов и гемоглобина в целом называется эритроцитоз и может наблюдаться при разных заболеваниях (частично разбирал в постах выше): • Истинная полицитемия • Вторичный эритроцитоз курильщика • Вторичный медикаментозный эритроцитоз (гормональная терапия) • Ложный эритроцитоз вследствие дегидратации Эритроцитопения и анемия Снижение эритроцитов называется эритроцитопения — по такой же аналогии, что и с другими ростками кроветворения (лейкоцитопения, тромбоцитопения). Анемией же называется снижение именно гемоглобина, и она, в свою очередь, часто сопровождается эритроцитопенией. Классификация анемий Анемии можно разделить на несколько больших групп: • Анемия хронических заболеваний / вследствие кровопотери • Анемия вследствие метаболических нарушений (дефициты микронутриентов: Fe, фолиевая кислота, витамин В12) • Анемия вследствие снижения продукции эритроцитов (апластическая анемия, анемия при почечном поражении, ранний посттрансплантационный период и т. д.) • Лекарственно-индуцированная анемия (терапия гепаринами, НПВП, химиотерапия и т. д.) • Аутоиммунная (гемолитическая) анемия • Генетическая (наследственная) анемия Как видите, причин и вариантов анемии много, и лечение для каждой — свое. P.S. К сожалению, очень часто пациенты приходят от терапевта с уже назначенным препаратом железа, начинающимся на «Сор…» и заканчивающимся на «Дурулес» — и не могут понять, почему при соблюдении всех рекомендаций они не видят никакой положительной динамики. Именно поэтому и существует эта серия постов — чтобы развенчать все мифы и дать максимально полную информацию о вашем здоровье. Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. #дабудетсвет #анемии #гематология #общаягематология

Несколько слов о том, что вас ждёт 👋 Хочется рассказывать не наскоком по верхам, а основательно — но при этом понятно и живо. Поэтому я буду брать тему и раскрывать её по частям. Условно — на месяц. Например, если речь зайдёт об анемиях, то раз в неделю будем разбирать по одному из основных вариантов. Так и лента не превращается в свалку, и тема раскрывается целиком. Если увижу, что какое-то направление вам особенно интересно, — разберём его в приоритетном порядке. А параллельно с образовательными постами будут выходить новости из мира медицины: гематологии в частности и не только. Основные рубрики: 🔦 #дабудетсвет — просветительские посты. Разбираем гематологические заболевания: как их заподозрить, что важно знать. 🩸 #ТКМ — всё о трансплантации костного мозга: сама процедура, посттрансплантационный период, лечение осложнений. 💬 #простоспросить — отвечаем на вопросы из комментариев. 📋 #кейс — клинические случаи из нашей практики. 📰 #медньюс — то, что кажется мне важным и интересным из мира медицины. Оставайтесь с нами! — P.S. По вопросам очных и онлайн-консультаций — пишите в личные сообщения или на почту polikarpovmd@yandex.ru